FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU

No. Pendaftaran :




01. DATA CALON MAHASISWA

a. Nama
:
b. Jenis Kelamin
: Laki-laki   Wanita
c. Tempat Lahir
: Tgl Lahir :
d. Agama
: Islam        Katholik        Protestan         Hindu       Budha
e. Gol. Darah
: A    B    AB    O
f. No. Telepon
:    HP :
g. Email
:
h. Alamat Tinggal
:
i. File Scan Foto (jpg)
:

02. PILIHAN FAKULTAS/PRODI

FKIP/Pend. Bahasa & Sastra Indonesia (S1)          FKIP/Pend. Matematika (S1)          FKIP/PGSD (S1)
a. Pilihan I
: Pagi          Sore         
    Pilihan II
: Pagi          Sore         
b. Informasi tentang UNISSULA dari
:

03. ORANG TUA/WALI YANG DAPAT DIHUBUNGI

a. Nama
:
b. Alamat
:
: Rt/Rw : / Propinsi : Kota/Kab :
c. No. Telepon
:    HP :
d. Pekerjaan
: PNS    Wirausaha    TNI    Polri    Pensiunan    Swasta    BUMN

04. ASAL SLTA

a. Nama
:
b. Jenis
: Negeri    Swasta
Jurusan    : IPA    IPS    Kejuruan
c. Alamat
:
d. STTB / STK
: Jumlah Mata Pelajaran :
Jumlah Nilai :
e. UAN / NEM
: Jumlah Mata Pelajaran :
Jumlah Nilai :